INCONTRO GIOVANI VENETI NEL MONDO

Belluno, 29 giugno – 1 luglio 2007

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SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

 

L’associazione  …..…………………………………....................................................................…...

con sede ………………………………… ……………..…….............................................................

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riferimenti: Tel. …………………. Fax …………………e-mail: …………………………………..

presidente/legale rappresentante …………………………………………………………………….

Delega il

sig/sig.ra ……………………………………………………………………

nato/a il …………………….. a ………………………………………………………………………

residente in ……………………………………………………………………………………………. Cittΰ …………………………………………………………………. Stato .......…………………….

riferimenti: Tel. …………………. Fax …………………e-mail: …………………………………..

Delega il

sig/sig.ra ……………………………………………………………………

nato/a il …………………….. a ………………………………………………………………………

residente in ……………………………………………………………………………………………. Cittΰ …………………………………………………………………. Stato .......…………………….

riferimenti: Tel. …………………. Fax …………………e-mail: …………………………………..

a partecipare all’incontro di cui sopra rappresentando istituzionalmente l’Associazione.

 

Data, ___________

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                                                                                                                    Firma

 

 

N.B. Da restituire compilata entro il 31 marzo 2007 a:

ASSOCIAZIONE BELLUNESI NEL MONDO

Via Cavour, 3 - 32100 Belluno - Italia

Tel. (0039)+ 437 941160  fax (0039) +437 941170

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